שונות

במכירה - בבהמה גסה מכר את הקנה לא מכר את הכבד; מכר את הכבד לא מכר את הקנה; ובבהמה דקה מכר את הקנה מכר את הכבד, מכר את הכבד לא מכר את הקנה [109]. הקנה הוא הריאה [110]. אכן, כל זה הוא במקום שאין מנהג, אבל מקומות שיש להם מנהגים וכללים ביחס למכירות הללו, הולכים אחר המנהג [111].

השתלת כבד

השתלות הכבד הראשונות בבעלי חיים בוצעו בשנת 1956, והשתלת הכבד המוצלחת הראשונה באדם מתורם מת בוצעה בשנת 1963 ע"י תומאס שטרצל, בפעוט בן 3 שנים. בשנת 1967 ביצע שטרצל השתלת כבד ראשונה במבוגר, אשר נהנה מתיפקוד תקין של הכבד במשך 13 חודשים. אכן, עד שנת  1980 היתה מידת ההצלחה נמוכה מאד: רק כ- 30% נותרו בחיים שנה לאחר ההשתלה. לאחר הכנסת התרופה המיוחדת למניעת דחיית-שתל (ציקלוספורין), ועם שיפור הטכניקה הכירורגית, וצבירת ניסיון בביצוע ההשתלות, עלתה ההצלחה לממדים כאלו, שאין השתלת הכבד נחשבת עוד כטיפול נסיוני.

בשנת 1989 בוצעה לראשונה השתלת כבד מוצלחת מתורם חי על ידי סטרונג האוסטרלי, אשר בו ניכרת חלק מהכבד של אשה בת 29 שנה, והושתל בבנה בן 17 חודשים.

בישראל בוצעה השתלת כבד ראשונה מתורם מת על ידי יגאל קם בבית חולים רמב"ם בחיפה בשנת 1989; החולה נפטר סמוך לניתוח. בשנת 1991 בוצעה השתלת הכבד המוצלחת הראשונה בישראל, בבית חולים הדסה בירושלים. השתלת אונת כבד מתורם חי בוצעה בישראל לראשונה על ידי איתן מור בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה בשנת 1996.

לשם ביצוע השתלת כבד יש צורך בהתאמת סוג הדם וגודל הכבד בין התורם למושתל, אך אין צורך בהתאמת סיווג הרקמות ובבדיקת נוגדנים.

השתלת אונת כבד מתורם חי התפתחה והתרחבה, ועד סוף המאה ה- 20 בוצעו כ- 2000 השתלות כבד מתורם חי.

השתלת חלקי כבד, הן מתורמים חיים והן מתורמים מתים, הולכת ומתפתחת, ומאפשרת הצלת מספר ילדים מתורם בודד. לאחרונה התרחב השימוש בחלקי כבד גם להשתלה במבוגרים, כך שמתורם מת ניתן לקחת את האונה השמאלית, המהווה כרבע מגודלו של הכבד, ולהשתילו בילד, ואת האונה הימנית, הגדולה יותר, להשתיל במבוגר.

ביחס ללקיחת חלקי כבד מן החי קיימות שיטות ניתוחיות שונות, יש הלוקחים חלק מהאונה השמאלית, ויש המעדיפים דווקא את האונה הימנית, יש שניתן להסתפק בשליש מהכבד של התורם, ויש שצריך לקצור כמחצית מהכבד. בהיעדר אחידות של שיטות הניתוח ישנם קשיים בהערכת הסיכונים והסיבוכים של ההליך הזה. התמותה הניתוחית של תורמי כבד חיים לא ידועה; עד סוף המאה ה- 20 דווחו רק ששה מקרי מוות, אך לא ברור אם כל המקרים אכן דווחו. קיימת הערכה כי שיעור התמותה עקב כריתה חלקית מהאונה השמאלית של הכבד לצורך השתלה בילדים היא 0.13%, בעוד שהתמותה עקב כריתת האונה הימנית של הכבד לצורך השתלה במבוגרים היא בשיעור של 0.2-0.5%.

ניתן להשתמש בכבד מן המת לצורך השתלה רק אם הוא נלקח במצב שבו לבו של התורם עדיין פועם. חולים הזקוקים להשתלת כבד מקיימים את כל התנאים שלפיהם יש מקום להתיר ההשתלה, היינו החולה בפנינו, ומצבו מוגדר כפקוח נפש. אך השאלה ההלכתית לגבי כבד היא, האם התורם שמוחו חדל לפעול לחלוטין ובאופן בלתי-הפיך, ולבו עדיין פועם - האם הוא מוגדר כחי או כמת.

יש הסוברים, שקיים איסור מוחלט להוציא איבר מאדם שמוגדר כמת מוות מוחי כל עוד ליבו פועם, ואף לא מועילה הסכמת התורם או משפחתו לכך, ולכן אין אפשרות לבצע השתלת כבד מן המת; ויש שהתירו לקיחת כבד ממי שהוגדר כמת מוות מוחי-נשימתי אם התקיימו תנאים מחמירים לקביעת המצב הרפואי הזה, ולכן מותרת השתל כבד בחולה הזקוק לכך [112].

מקורות והערות

[1] משנה חולין ג ב; [2] משנה תרומות י יא; [3] רמב"ם שחיטה ח כא-כב; [4] משנה חולין ג א; [5] נדרים נד ב. אמנם הרי"ף והרא"ש חולין קד א, וכן רמב"ם נדרים ט ו, וטושו"ע יו"ד ריז ח, לא גרסו כבד כלל במחלוקת זו; [6] 'נשפך לארץ כבדי על שבר בת עמי' (איכה ב יא). וראה איכה רבתי ב יט; [7] בפסוקנו, וכן ויקרא ג ד ועוד; [8] יחזקאל כא כו; איכה ב יא; משלי ז כג; [9] זוהר ח"ג דרכ"ז; [10] סנהדרין מט א. וראה י; [11] רמב"ם שחיטה ו י; [12] ואגב יש להעיר, שלפי הרמב"ן עה"ת ויקרא א ח, המושג המקראי "פדר" בחילוף אותיות הוא פרד, היינו קרום המפריד בין עליונים ותחתונים, ולפי זה גם מונח זה מתייחס לסרעפת; [13] יסטרוב בספר המילים. וראה עוד בדרכי תשובה יו"ד סי' מא סקס"ג; [14] בפסוקנו; ויקרא ג ד, ועוד; [15] משנה תמיד ד ג; [16] יומא פג א; חולין לח ב; תרגומי אונקלוס ויונתן, ויקרא ג ד - ליותרת הכבד; [17] רש"י עה"ת ויקרא ג ד; רש"י ברכות מד ב ד"ה יותרת, ורש"י חולין לח ב ד"ה טרפשא; תוס' חולין לח ב ד"ה מחצר; רגמ"ה חולין לח ב ד"ה מחצר; יראים השלם סי' מז; מלבי"ם ויקרא פ"ג אות קעב; הכתב והקבלה שמות כט יג; [18] ערוך ע' אצבע; מדרש הגדול, הובא בתו"ש שמות פכ"ט אות נג; הקדמת הרמב"ם לסדר קדשים, הובא גם בכס"מ מעשה הקרבנות א יח; רשב"ם עה"ת ויקרא ג ד; אברבנאל עה"ת שמות כט יג; [19] תרגום השבעים, ויקרא ג ד; יוסף בן מתתיהו, קדמוניות היהודים, ספר ג, פ"ט, 3; [20] אנציקלופדיה עברית, כרך כ, ע' כבד, עמ' 539; [21] קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 46; [22] ברכות סא א-ב; ויקרא רבה ד ד. וראה בכוזרי, מאמר ד, כה - כבד כועס, מפני המרות הנולדות בו; [23] בכורות מה א. וראה ברש"י בכורות נה א ד"ה זכרותא, שעיקר הדם הוי כבד. ועל כן יש צורך בצליית הכבד כדי להכשירו לאכילה - ראה להלן בפרטי דינים; [24] א"ע שמות כג כה. על תיפקוד הכבד בעיכול המזון ראה ברמב"ם, פרקי משה, מאמר א; סמ"ג, הובא בס' יסוד העבודה, ח"ב פ"ד; שו"ת רשב"ש סי' שט; אברבנאל עה"ת ויקרא טו ב; [25] עד יפלח חץ כבדי (משלי ז כג); [26] משנה חולין ג א. וראה להלן בפרטי הדינים; [27] זוהר ויקרא דרל"א - כבד מותא דרברבי. וראה בחולין מג א, שאצל איוב נשפכה המרה שבכבד, והיה זה מעשה ניסים שהוא נשאר בחיים; [28] תוספתא חולין ג ד. וראה להלן בפרטי הדינים. וראה לעיל בחלק ההיסטורי, שדבר זה לא הובן על ידי רופאי העת העתיקה; [29] גיטין סט א; [30] ראה עוד בט"ז יו"ד סי' מא סק"ב; [31] ארקתא - סוג של טפילים, שזיהויים לא ברור; [32] אומצא, לפי פירוש הערוך ע' אמץ (ב). אמנם רש"י שבת קט ב ד"ה מאומצא, פירש בשר בגחלים, ונראה יותר פירוש הערוך, שכן אמנם בשר נא הוא מקור להדבקה בתולעים; [33] גירי דרוביא, לפי פירוש רש"י שבת שם. ובערוך ע' גר (ט) פירש לולבי גפנים או זרע פשתן; [34] רש"י שבת קט ב ד"ה פותנק זיהה אותו בשם פולא"ל. וראה בפיהמ"ש לרמב"ם משנה שבת יד ג, ובברטנורא שם; [35] בערוך ע' תחל (ב) פירש שחליים לבנים, היינו צמח בר ממשפחת המצליבים, שגדל על פי רוב בשדות ובצידי הדרכים, ובתוך שדות פשתן, או שהם תמרים שלא בשלו כל צרכן; [36] שבת קט ב. לפי הערוך ע' ארקתא (ג), לא מדובר בסוגיא זו בתולעי הכבד, אלא בצהבת חסימתית, וכל הטיפול המתואר מיועד למחלה זו. אכן, מבחינה רפואית נראה יותר כרש"י, שכן הגורמים המתוארים מתאימים למקורות הדבקה אפשריים לטפילים, וכן יש הגיון רפואי  בדרכי הטיפול, אם מדובר בהדבקה טפילית בדרכי העיכול; [37] ברכות מד ב; שם נז ב; [38] יומא פג א. וראה שם מחלוקת ת"ק ורבי מתיא בן חרש; [39] רמב"ם, בפיהמ"ש יומא שם; [40] המאירי שם; [41] ראה ספר המנהגים, עמ' תקעד. ודבר זה קורה גם בימינו; [42] שבת שבתון, סי"ב סקי"א (עמ' סח); [43] חולין מב א; רמב"ם שחיטה ח כא; טושו"ע יו"ד מא א; [44] חולין נד א; רמב"ם וטושו"ע שם. ובתוספתא חולין ג ד, הגירסא היא בכדי להעלות ארוכה; [45] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 244. וראה להלן בדין נולדה חסרת כבד; [46] רשב"א, תורת הבית הארוך, דמ"ג ע"ב; [47] ראה תבואות שור, יו"ד סי' מא סק"א; פליתי שם; פרמ"ג שם בשפ"ד סק"א; שו"ת ר' משולם איגרא חיו"ד סי' ו; שו"ת הר צבי חיו"ד סי' ל; [48] חולין מו א; רמב"ם וטושו"ע שם; [49] רש"י חולין שם, ד"ה במקום; [50] ואגב, יש להעיר על דברי רש"י, שכתב שהכבד תלוי תחת הכליות, ובעצם המצב הוא הפוך, שהכליה הימנית מצויה מתחת לכבד. וכן מה שכתב 'כליות' בלשון רבים הוא קשה, שהרי הכבד נמצא בסמיכות רק לכליה הימנית; [51] ראה בהג' רעק"א יו"ד סי' מא; חזו"א יו"ד סי' ד אות טו; [52] כך מספר הומרוס, שאודיסיאוס תיכנן את הריגתו של ציקלופס הענק על ידי דקירת חרב באותו חלק מגופו שהסרעפת אוחזת בכבד, וגלינוס שיבח השקפה זו מבחינה רפואית. ובגמ' סנהדרין מט א, הסבירו שאבנר הכה את עשאל בחומש (שמו"ב ב כג), וכן יואב שהכה את אבנר בחומש (שמו"ב ג כז), שהוא מקום שמרה וכבד תלויים בו, ומשמע שנחשב למקום קטלני במיוחד; [53] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 245; [54] טושו"ע יו"ד מא א; ט"ז שם סק"א; ביאור הגר"א שם סק"ב; [55] או"ה כלל נא דין ח; ש"ך יו"ד סי' מא סק"א; [56] רמב"ם שחיטה ח כא. וכן משמע מהרמ"א יו"ד מא ג. דין זה לא מופיע בגמ', וראה בכס"מ שם, אך מבחינה רפואית אין לכך הצדקה; [57] ראה לח"מ שם; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקי"ג. וראה בחזו"א יו"ד סי' ד אות טו; [58] חולין מו א, בעיות שנשארו בתיקו; רמב"ם וטושו"ע שם; [59] רשב"א תורת הבית, בית שני, סי' ששל; המאירי, חולין מו א; טושו"ע יו"ד מא ב. מבחינה רפואית היה מתאים יותר לקבוע שיעור משתנה לפי גודל הבהמה, כמו שנקבע ביחס לעוף, ולכאורה זה מתאים לגירסת התוספתא חולין ג ד "כדי להעלות ארוכה", אלא שלהלכה נתת דבריך לשיעורין, ולכן נקבע שיעור קבוע; [60] חולין מח א; רמב"ם שחיטה ו ט; טושו"ע יו"ד מא ד. ובשו"ת חת"ס חיו"ד סי' מד כתב, שנהגו היתר בדין תולעים בכבד מקדמת דנא, אף שבעל שמלה חדשה מחמיר קצת; [61] כס"מ שחיטה ו ט; [62] ראה דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקמ"א-מ"ד; [63] חולין מו א; רמב"ם שחיטה ח כא; טושו"ע יו"ד מא ה; [64] טושו"ע יו"ד מא ג, וברמ"א שם. ומקור הדין ברא"ש בשם בה"ג, ורשב"א בתורת הבית, שלמדו כן בדימוי למצב בריאה, וראה בש"ך שם סק"ג. וקצת קשה, שהרי אין מוסיפים על הטריפות, ואין מדמים טריפה לטריפה; [65] רמ"א יו"ד מא ג; [66] ש"ך שם סק"ד; ט"ז שם סק"ב; [67] ראה א. שטינברג, אסיא, שם; [68] רמ"א שם, בשם רוקח; [69] ש"ך שם סק"ה; [70] א. שטינברג, אסיא, שם; [71] ראה דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקל"ג. ובחזו"א יו"ד סי' ד אות טו כתב, שמצויות אבעבועות מלאות מוגלה בכבד, ונהגינן להכשיר, אף על גב שהן במקום מרה  ובמקום חיותא. ובשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' יח, כתב שצריך שישאר שיעור קטן בריא במקום מרה ובמקום חיותא, ובעוף כמעט לא שכיח שיטריפו בגלל בועות בכבד; [72] שו"ת שאילת יעבץ ח"ב סי' נח. וראה עוד בדרכי תשובה, סי' מא סקל"ח; שו"ת אמרי יושר ח"א סי' יג; [73] בכלבים, בגמלים ובחזירים ישנה חלוקה קבועה של הכבד לשתי אונות נפרדות. תוארו גם מצבים של הכפלת הכבד בכלב ובחזיר. אכן, לא נמצא בספרות הווטרינרית תיאור של מספר כבדים בבעלי חיים הכשרים לאכילה - ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 248; [74] טושו"ע יו"ד מא י, על פי הרא"ש בשם בה"ג. וראה בשו"ת נובי"ק חיו"ד סי' ה, שלדעתו הוא מחלוקת בין הרמב"ם לרשב"א, אם הבהמה כשרה או טריפה; [75] תורת חטאת כלל פט דין יא; יש"ש חולין פ"ג סי' יח; ש"ך יו"ד סי' מא סקט"ז; [76] ט"ז יו"ד שם סקי"א; [77] ראה חולין מח ב; רמב"ם וראב"ד, שחיטה ו ח-ט, ובנו"כ שם; טושו"ע יו"ד מא ו-ז, ובנו"כ שם; [78] ראה דרכי תשובה, יו"ד סי' מא סקל"ח; [79] ראה כסא דהרסנא על שו"ת בשמים ראש סי' סא; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סק"א וסקנ"ח. ומה שכתב בב"י יו"ד סי' מא, שאי אפשר לבעל חיים להיבראות חסר כבד, נראה שכוונתו שלא יוכל לחיות במצב כזה; [80] חולין קט ב, וברש"י שם; [81] כף החיים סי' קנז סקכ"ח, על פי האר"י; ס' שמירת הגוף והנפש, סי' יב הע' ה, בשם ס' זכירה, וס' סגולות ישראל; [82] פרמ"ג או"ח סי' קי בשפ"ד סקי"ג; שו"ת יביע אומר ח"ב חיו"ד סי' ח; ס' שמירת הגוף והנפש סי' יב הע' ו, בשם ס' מאסף לכל המחנות. ובשו"ת משנה הלכות ח"ג סי' סב, כתב שקפידא זו צ"ע, דמעולם לא ראינו נזהרים בזה, ואדרבא תלמידי הבעש"ט הקדוש ז"ל נוהגים דווקא לאכול כבד בשבת; [83] רמב"ם מאכלות אסורות ז ה; רמב"ן עה"ת ויקרא ג ט. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, הע' 38, שהוכיחו מברכות מד ב, שיותרת הכבד טובה לריפוי החולה; [84] ר"ת בתוס' חולין קי ב ד"ה כבדא; רא"ש שם סי' כז; או"ה כלל ח דין י; שו"ת מהרש"ל סי' פד; ש"ך יו"ד סי' עג סקי"ט; [85] רמב"ם מאכלות אסורות ו ד; רשב"א ור"ן חולין קט ב; ביאור הגר"א יו"ד סי' עג סק"א. וראה בתוס' שם ד"ה דם דאורייתא, וברא"ש שם סי' כז; [86] תוס' חולין קיא א ד"ה וחיתוכיה; רא"ש שם סי' כז; [87] רמ"א יו"ד עג א; [88] חולין קי ב; רמב"ם מאכלות אסורות ו ז-ח; טושו"ע יו"ד עג א. ובדין צליית כבד במכשירי צלייה חשמליים מסוגים שונים, כגון שהאש למעלה, או שהשפוד מסתובב וכיו"ב - ראה בשו"ת ציץ אליעזר חי"א סי' נג. ובעניין צליית הרבה כבדים בבת אחת - ראה מועדים וזמנים ח"ג סי' רלו; שו"ת מנחת יצחק ח"ה סי' יז; [89] ר"ת בתוס' חולין קי ב ד"ה כבדא; [90] ראה הגהות מיימוניות מאכלות אסורות ו ז, אות ב; רמ"א יו"ד עג א; פרי חדש יו"ד עג א; ביאור הגר"א שם סק"א; [91] ראה ט"ז שם סק"א; ש"ך שם סק"ט; [92] ראה ט"ז יו"ד סי' עג סק"ז, וש"ך שם סקט"ז, בטעם הדבר; [93] רמ"א יו"ד עג ה. וראה בתוס' ביצה יא א ד"ה ושוין, ובתוס' חולין יד א ד"ה ונסבין, כעין זה בבשר סתם לצלי; [94] ראה בס' מזון כשר מן החי, עמ' 404, בשם תורת הניקור הירושלמי; [95] במנ"ח מ' קלח כתב, שלאו דווקא הנאכלות, שהרי אף בחטאות הפנימיות הדין כן; [96] רמב"ם מעשה הקרבנות א יח; [97] ראה אנציקלופדיה תלמודית כרך י, ע' הקטרה (א), עמ' תנה-תנו; [98] בקרבן שלמים, בין מן הבקר, או מן הצאן, או עז (ויקרא ג ד,י,טו); בקרבן חטאת (ויקרא ד ט); בקרבן אשם (ויקרא ז ד). וראה לעיל בהגדרת חלק זה, אם הוא הסרעפת, או האונה המזונבת של הכבד עצמו; [99] ספרא ויקרא ג ד; תוספתא חולין פ"ט; רמב"ם שם. וראה ראב"ד על תו"כ שם; מלב"ים, ויקרא, שם; [100] פנים יפות, ויקרא שם; [101] תורת כהנים צו פט"ז; רמב"ם מעשה הקרבנות ט ח. וראה עוד בראב"ד ובהג' הגר"א על תו"כ שם; רמב"ן עה"ת ויקרא ט יט; [102] ראה תיאורה המפורט באנציקלופדיה תלמודית, כרך י, ע' הפשט ונתוח, עמ' של ואילך; [103] משנה תמיד ד ג; רמב"ם מעשה הקרבנות ו ז; [104] המפרש תמיד שם; הראב"ד שם, בפי' ב; תפא"י שם; [105] רמב"ם שם; [106] משנה תמיד שם; רמב"ם שם; [107] חולין קיז א; [108] בכורות נה א, וברש"י שם; רמב"ם טומאת מת ג יד; [109] ב"ב פג ב; רמב"ם מכירה כז ט; טושו"ע חו"מ רכ יד; [110] רשב"ם שם; מ"מ שם; טושו"ע שם. וראה תוס' שם ד"ה מכר, שהקנה הוא הריאה עם הלב; [111] מאירי ב"ב שם; [112] בענין מחלוקת הפוסקים בדורנו אם מוות מוחי-נשימתי הוא רגע מותו ההלכתי של האדם אף שליבו פועם או שרגי המוות ההלכתי נקבע רק אחרי הפסקת פעילות הלב – ראה אנציקלופדיה הלכתית רפואית מהדורה חדשה תשס"ו כרך .. ע' ....